Die Behandlung von Osteomyelitis
bei MKG Sinsheim

Knochenentzündung (Osteomyelitis)

• Akute Osteomyelitis
• Chronische Osteomyelitis
• Alveolitis, auch Dolor Post Extractionem
• Osteomyelitis im Säuglings und Kindesalter
• Osteomyelitis sicca
• Lokal begrenzte sklerosierende Osteomyelitis
• Osteoradionekrose

Entzündungen der Kieferknochen

Die entzündliche Reaktion spielt sich im Knochenmarkgewebe, im Gefäßbindegewebe der Haversschen und Volkmannschen Kanäle sowie im Periost ab. Die eigentliche Knochensubstanz, bestehend aus Hartgewebe und Osteozyten, nimmt an dem Entzündungsgeschehen nur passiv teil.

Man unterscheidet die folgenden Begriffe:

Periostitis: Entzündung des Periosts.

Ostitis: Entzündung im Bereich der Gefäßkanäle innerhalb der Knochensubstanz. Diese Form der Entzündung ist keine eigenständige Erkrankung; sie tritt nur in Verbindung mit einer Osteomyelitis oder Periostitis auf. Auf die Bezeichnung „Ostitis“ sollte daher im klinischen Sprachgebrauch verzichtet werden.

Osteomyelitis: Entzündung des Knochenmarkgewebes, schließt in der Regel die Ostitis und bei größerer Ausdehnung auch die Periostitis mit ein.

Ursachen der Osteomyelitis:

• Odontogene Infektion.
• Zahnextraktion im akut entzündlichen Stadium.
• Osteotomie mit iatrogener Knochenschädigung.
• Weichteilabszess, insbesondere bei ungenügender Eröffnung.
• Infizierte Zyste.
• Eitrige Sinusitis maxillaris.
• Zur Mundhöhle offene Kieferfrakturen
• Osteoradionekrose nach Strahlentherapie.

Akute Osteomyelitis: In der Antibiotikaaera nur noch selten vorkommendes stürmisch verlaufendes Krankheitsbild.

Symptomatik:

Fieber oder subfebrile Temperatur, reduzierter Allgemeinzustand, Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Leukozytose. Eiteransammlungen im intra- und extraoralen Bereich, die phlegmonösen Charakter annehmen können. Im fortgeschrittenen Stadium Knochennekrosen im Kieferbereich mit Zahnlockerung und marginalem Eiterabfluß. Spontanfrakturen, Demarkation und Abstoßung von Sequestern.

Im Röntgenbild erste Veränderungen nach 2 – 3 Wochen als wolkige, unregelmäßige Aufhellungen, die an Umfang zunehmen. Später Sequesterbildung als von Aufhellungszonen umgebene Knochenstrukturen.

Durch Knochenszintigraphie können Veränderungen einer akuten Osteomyelitis bereits nach 48 Stunden erkannt werden, während die röntgenologische Manifestation erst nach 2 bis 3 Wochen erfolgtDifferenzialdiagnose:

Superinfizierter Tumor. Zur Abklärung ist eine Biopsie erforderlich

Therapie:

Gegebenenfalls stationäre Aufnahme.

Antibiotikatherapie mit frühzeitigem Beginn bei subjektiver und objektiver Symptomatik, gegebenenfalls nach Szintigraphie. Zunächst ungezielte Antibiotikatherapie (Blindtherapie) mit dem Kombinationspräparat Augmentan (Amoxycillin + Clavulansäure): 3 x tgl. 2 Filmtabletten bzw. Clindamycin 3x 600 mg besser jedoch intravenöse Antibiose

Nach Vorliegen des Antibiogramms gezielte Antibiotikatherapie mit als wirksam befundenen Antibiotika in hoher Dosierung.

Die Antibiotikabehandlung sollte etwa 3 Wochen durchgeführt werden.

Bei Therapiebeginn in den ersten 3 Tagen kann in 90 % der Fälle mit einer Ausheilung gerechnet werden. Wird mit der Antibiotikatherapie erst zwischen dem 3. und 8. Tag begonnen, so beträgt die Ausheilungsquote bestenfalls 60 %. Bei späterem Therapiebeginn ist das chronische destruktive Stadium in der Regel nicht mehr zu vermeiden.

Frühzeitige Inzision von Weichteilabzessen. Dabei soll das Periost nicht vom Knochen abgelöst werden.

Die Extraktion von Zähnen mit entzündlichen Veränderungen, die Ausgangspunkt der Entzündung sein können, soll nicht sofort vorgenommen werden, sondern erst nach Rückbildung der akut entzündlichen Erscheinungen.

Allgemeintherapie: Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten, roboriende Maßnahmen falls notwendig, Einstellung eines Diabetes falls vorliegend

Chronische Osteomyelitis: Entstehung in der Mehrzahl der Fälle als primär chronische Entzündung, nur selten aus einer akuten Osteomyelitis als sekundär chronische Osteomyelitis.

Chronische Unterkieferosteomyelitis: Die chronische Osteomyelitis ist im Unterkiefer 6mal häufiger als im Oberkiefer

Symptomatik:

In der Umgebung des Unterkiefers entstehen entzündliche Infiltrate, umschriebene Abszesse und Fistelbildungen, aus denen sich im weiteren Verlauf Sequester abstoßen können. Zahnlockerungen mit Eiterentleerung aus den Zahnfleischtaschen und Spontanfrakturen kommen vor. Durch Irritation des N. alveolaris inferior können neuralgieartige Schmerzen auftreten, die etwas später in eine Anästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nervs übergehen (Vincent-Symptom).

Röntgenologisch findet man bei der umschriebenen Osteomyelitis unregelmäßige unscharf begrenzte Aufhellungen mit teilweise noch erhaltener Knochenstruktur. Sequester erscheinen als unregelmäßig gestaltete Knochenstücke von normaler oder leicht aufgelockerter Knochenstruktur, die vom einem Aufhellungshof umgeben sind.

Im Ausheilungsstadium ist die Knochenstruktur oft vergröbert und unregelmäßig strahlendurchlässig, wobei die Aufhellungsbezirke nur noch undeutlich kontrastieren. Verdichtungen der Knochenstruktur (Sklerosierungen), die durch überschüssige Knochenproduktion zustande kommen, imponieren als Verschattung.

Die Regenerationskraft ist im Unterkiefer relativ gut. Im Ausheilungsstadium kann auch ein hochgradig eingeschmolzener Unterkiefer weitgehend neu aufgebaut werden.

Andererseits kann eine Unterkieferosteomyelitis mitunter recht hartnäckig sein. So gibt es Erkrankungen, die sich über Monate und Jahre hinziehen können. Manchmal kommt es gar nicht zu Eiter- und Sequesterbildung. Man findet dann nur eine mit neuralgiformen Schmerzen einhergehende Auftreibung des Unterkiefers mit relativ uncharakteristischer Zeichnung des Röntgenbildes und ein leicht schmerzhaftes Weichteilinfiltrat.

Differentialdiagnose: Bei allen chronischen Formen der Osteomyelitis , insbesondere bei der zuletzt beschriebenen Form muß auch ein Tumor in Betracht gezogen werde. Eine Biopsie ist in solchen Fällen notwendig.

Therapie:

• Beseitigung der vaskulären Insuffizienz durch Entfernung des nekrotischen und schlecht durchbluteten Gewebes. Je nach Umfang der notwendigen Maßnahmen stationäre oder ambulante Behandlung.
• Gezielte Antibiotikabehandlung nach Antibiogramm.
• Extraktion nicht erhahltungswürdiger Zähne mit apikalen und marginalen Entzündungsprozessen.
• Schienenverband für erhaltungswürdige, aber gelockerte Zähne.
• Bei umschriebenen osteomyelitischen Prozessen Exkochleation mit Entfernung vorhandener Sequester 
• Bei größeren osteomyelitischen Prozessen Dekortikation:
• Bei weniger umfangreichen Prozessen intraoraler Zugang, bei größeren Prozessen und bei extraoralen Fisteln extraoraler Zugang.
• Abtragen der bukkalen Kortikalis über dem befallenen Knochenabschnitt nach Aufklappung der Gingiva und der bukkalen Weichteile.
• Exkochleation von Granulationsgewebe und nekrotischem Knochen, Entfernung von Sequestern unter Schonung der Wurzeln erhaltungswürdiger Zähne und des N. alveolaris i

Chronische Oberkieferosteomyelitis: Hauptsächlich auf den Alveolarfortsatz beschränkt.

Symptomatik:

Der befallene Alveolarfortsatzanteil ist wulstförmig verdickt, die Gingiva gerötet und geschwollen. Die betroffenen Zähne sind gelockert und zeigen marginalen Eiterabfluß. Ferner kommen vestibuläre und palatinale Abszesse, Infiltrate  und Fistelbildungen vor. Einbruch der Entzündung in die Kieferhöhle ist möglich. Oberlippe und Wangenregion können geschwollen sein. Sequesterbildung und Spontanfrakturen sind seltener als im Unterkiefer.

Im Röntgenbild findet man im Bereich der Osteomyelitis eine diffuse unscharf begrenzte Aufhellung und gegebenenfalls Sequesterbildung.

Die Ausheilungsphase verläuft im Oberkiefer schneller als im Unterkiefer, die Regenerationskraft ist allerdings bedeutend geringer, sodass die verlorengegangene Knochenstruktur nur unvollkommen wieder aufgebaut wird.

Differentialdiagnose: Tumor, histologische Abklärung erforderlich.

Therapie: Wie bei UK Osteomyelitis, b

Osteomyelitis des Processus pterygoideus: Seltene Osteomyelitisform, die nahezu ausschließlich nach unzureichender Eröffnung eines retromaxillären Abszesses entsteht.

Symptomatik: Schläfen- und Wangeninfiltrat oberhalb und unterhalb des Jochbogens mit extra- und intraoralen Fisteln. Hochgradige Kieferklemme.

Therapie:

• Gezielte Antibiotikatherapie nach Antibiogramm.
• Operative Revision mit Resektion des Flügelfortsatzes.
• Behandlung der Kieferklemme durch Dehnübungen.

Alveolitis: Wundheilungsstörung nach Zahnextraktion durch Entzündung des knöchernen Zahnfaches, meistens in Verbindung mit neuralgiformen Schmerzen.

Ursachen:

• Knochenquetschung bei unsachgemäßer Zahnextraktion.
• Extraktion im akut entzündlichen Stadium.
• Mangelhafte Mundhygiene.
• Trockene Alveole bei zu stark gefäßverengendem Vasokonstriktorzusatz zum Lokalanästhetikum.

Symptomatik:

Die Alveole bleibt bei ausbleibender Blutung leer oder das zunächst vorhandene Blutkoagulum zerfällt infolge bakterieller Zersetzung. Am 2. Tag ist die Alveole entweder leer oder mit Speiseresten und Detritus gefüllt. Möglich ist auch eine eitrige Sekretion mit Abstoßung von Sequestern, dabei kann die ganze Alveolenwand als trichterförmiges Gebilde sequestrieren. Bei der Abheilung füllt sich die Alveole mit Granulationsgewebe, das schließlich vernarbt und verknöchert.

Häufig wird die Alveolitis von einer Neuritis der angrenzenden Nervenfasern oder einer symptomatischen Neuralgie begleitet (Dolor post extractionem).

Therapie der Alveolitis:

• Spülung der Alveole mit 3%igem Wasserstoffsuperoxid.
• Gegebenenfalls Kürettage in Lokalanästhesie.
• Gazestreifen mit täglichem oder zweitägigem Wechsel.

Therapie bei gleichzeitigem Dolor post extractionem:

Die Tamponadestreifen werden zusätzlich mit Anäthesinpulver bestreut.

Hochwirksames Analgetikum oral.

Bei Verdacht auf Neuritis Breitbandantibiotikum. Tritt nach 2 Tagen keine Besserung ein, so liegt wahrscheinlich eine Neuralgie vor.

Behandlung der Neuralgie durch Langzeitanästhesien mit Bupivacain 0,5 % als Leitungsanästhesie im Unterkiefer am Foramen mandibulare und im Oberkiefer als Tuber- oder Infraorbitalisanästhesie oder als Plexusanästhesie.

Osteomyelitis im Säuglings- und Kindesalter:

Hämatogene Ursachen: Furunkel, u.a. eitrige Prozesse, auch im Anschluß an Infektionskrankheiten (Scharlach, Typhus, Diphtherie).

Lokale Ursachen: Fortgeleitete Nasennebenhöhlenentzündung oder Mittelohrentzündung (Otitis media). Odontogene Entzündungen sind im Kleinkindesalter selten, sie nehmen etwa vom 3. Lebensjahr an zu und überwiegen danach deutlich.

Oberkieferosteomyelitis: In der Regel als akute Form im Oberkiefer, bis zum 2. Lebensjahr häufiger als im Unterkiefer.

Symptomatik:

Hohes Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen im Oberkiefer, Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Diarrhöen und Erbrechen. Lippen- und Wangenschwellung, Lidödem. Bei Orbitabeteiligung Protrusio bulbi, Chemosis der Konjunktiva und Bulbusdruckschmerz. Eiterausfluß aus der Nase. Intraoral sind Gingiva und Gaumenschleimhaut geschwollen. Bei weiterem Verlauf Fistelbildung und Demarkation von Sequestern und Zahnkeimen (Zahnkeimosteomyelitis).

Therapie:

Antibiotikatherapie mit frühzeitigem Beginn zunächst ungezielt und nach Vorliegen des Antibiogramms gezielt.

Eröffnung von Weichteilabzessen.

Allgemeintherapie: Zufuhr von Flüssigkeit und Elektrolyten

Im chronischen Stadium vorsichtige Entfernung von Sequestern und sequestrierten Zahnkeimen unter Weiterführung der hochdosierten Antibiotikatherapie.

Nach Abheilung des entzündlichen Prozesses bleiben Kieferdeformierungen und Wachstumsstörungen zurück, die kieferorthopädisch behandelt werden müssen. Nach Abschluß des Wachstumsalters sind in der Regel orthopädische Korrekturoperationen erforderlich.

Unterkieferosteomyelitis:

Lokalisation der in der Regel hämatogen entstandenen Osteomyelitis im Säuglings- und Kleinkindesalter vorwiegend im aufsteigenden Ast.

Bei älteren Kindern – etwa vom 3. Lebensjahr ab – ist die Unterkieferosteomyelitis vorwiegend odontogenen Ursprungs und im horizontalen Ast lokalisiert. sie unterscheidet sich dann von der Osteomyelitis der Erwachsenen nur durch die zusätzliche Beteiligung der Zahnkeime.

Symptomatik:

im Säuglings- und Kleinkindesalter: Fieber und Weichteilschwellung der Wangen- und Parotisregion. Ausbreitung in den horizontalen Ast möglich, wobei auch Zahnkeime sequestrieren können. Nicht selten werden Wachstumszonen durch den Entzündungsprozess geschädigt, woraus eine spätere Wachstumsstörung mit Verkürzung der betroffenen Seite und entsprechender Kinnverschiebung resultiert (Vogelgesicht). Bei Befall des Kiefergelenks kommt es zu einer narbigen oder knöchernen Verbindung mit der Schädelbasis (Ankylose) mit weitgehender oder vollständiger Einschränkung der Mundöffnungsmöglichkeit.

Bei älteren Kindern ab 3. Lebensjahr: Die vom horizontalen Ast ausgehende Unterkieferosteomyelitis unterscheidet sich von der Erwachsenenosteomyelitis nur durch die zusätzliche Beteiligung der Zahnkeime und das Auftreten von Wachstumsstörungen, die aber nicht so gravierend sind wie die Deformierungen im aufsteigenden Ast.

Therapie:

• Radikal-chirurgische Maßnahmen sind nicht indiziert, weil Wachstumsstörungen durch sie verstärkt würden.
• Bei akuter Osteomyelitis stationäre Aufnahme und hochdosierte Antibiotikatherapie, wenn möglich nach Antibiogramm.
• Bei chronischer Osteomyelitis unter gezielter Antibiotikatherapie:
• Inzision der Weichteilabszesse.
• Extraktion ursächlich beteiligter Zähne.
• Entfernung von Sequestern und sequestrierten Zahnanlagen.

Nach Abheilung der Osteomyelitis:

• Kieferorthopädische Behandlung der zurückbleibenden Kieferdeformierungen und nach Abschluß des Wachstums chirurgisch-orthopädische Korrekturoperationen.
• Bei Ankylose operative Mobilisation und anschließende Bewegungsübungen.

Osteomyelitis sicca (proliferative Periostitis, chronische diffuse sklerosierende Osteomyelitis):

Fast ausschließlich im Unterkiefer vorkommende überwiegend produktive Form der Knochenmarkentzündung, bei der eine eitrige Einschmelzung im makrosopischen Bereich nicht erkennbar ist. Mikroskopisch kommen jedoch Mikroabszesse und Mikrosequester vor. Vermutlich handelt es sich um eine odontogene Infektion mit wenig virulenten Keimen.

Symptomatik:

Diffuser Knochenumbau mit Verdickung und Auftreibung des befallenen Knochenabschnitts. Neuralgiformer Schmerz oder dumpfer Dauerschmerz durch Irritation des N. alveolaris inferior. Im Röntgenbild findet man eine diffuse Verdichtung der Knochenstruktur mit fleckiger Zeichnung, wobei Kortikalis und Spongiosa ineinander übergehen. Die Erkrankung kann jahrelang bestehen und dann spontan abheilen.

Differentialdiagnose:

Morbus Paget, fibröse Dysplasie, ossifizierendes Fibrom, Osteom, Osteosarkom, zahnhartsubstazbildende Tumoren.

Die Diagnose muss durch histologische Untersuchung einer operativ entnommenen Gewebsprobe verifiziert werden.

Therapie:

Bei umschriebenen Prozessen gegebenenfalls modellierende Osteotomie.

In hartnäckigen Fällen Kieferresektion mit Sofortrekonstruktion durch ein Knochentransplantat.

Lokal begrenzte sklerosierende Osteomyelitis: Sklerosierung durch periphere Knochenneubildung bei rückläufiger entzündlicher Aktivität, z. B. bei sklerosierender apikaler Parodontitis oder als Residuum abgeheilter lokaler Osteomyelitis. 

Symptomatik:

In der Regel schmerzlos. Im Röntgenbild Sklerosierung im peripheren Bereich einer apikalen Aufhellung oder auch im Bereich vitaler Zähne, hier vermutlich aus einer chronischen marginalen Entzündung entstanden. Auch im zahnlosen Kiefer werden Sklerosierungen gefunden, die vermutlich als Residuen früherer odontogener Prozesse anzusehen sind.

Differentialdiagnose: Odontogene hartsubstanzbildende Tumoren, Osteome. 

Therapie:

Beobachtung mit wiederholten Röntgenaufnahmen.

Bei Wachstumstendenz Probeexzision und gegebenenfalls Tumorbehandlung.

Osteoradionekrose (Radio-Osteomyelitis):

Nach Bestrahlung maligner Tumoren mit ionisierenden Strahlen kann mitbestrahltes Knochengewebe, das wesentlich mehr Strahlenenergie absorbiert als Weichgewebe, in seiner Vitalität eingeschränkt werden, sodass schon relativ geringe entzündliche Reize zu einer Nekrose des geschädigten Knochengewebes führen können. Hauptinfektionsquellen sind marginale Entzündungsprozesse der Zähne oder eine Extraktionswunde, die infolge der Strahlenschädigung nicht abheilt.

Symptomatik:

Beginn Monate oder Jahre nach der Bestrahlung ohne wesentliche Gegenreaktion, im Unterkiefer häufiger als im Oberkiefer. Nekrose der betroffenen Knochenregion und der deckenden Weichteile mit freiliegendem reaktionslosem Knochen. Extraoral können Fisteln mit unlkusartigem Fistelmaul entstehen, aus denen sich nur wenig Sekret entleert. Spontanfrakturen des Unterkiefers kommen vor. Die Patienten klagen über einen dumpfen Dauerschmerz mit teilweise neuralgieartigem Charakter.

Röntgenologisch findet man in den Bereichen totaler Osteoradionekrose keine Veränderungen der Knochenstruktur; in den weniger geschädigten Regionen sind unregelmäßige Aufhellungsbezirke und selten Sequesterbildung erkennbar.

Differentialdiagnose: Tumorrezidiv, histologische Abklärung erforderlich. Bisphossphonatnekrose

Therapie:

Resektion des nekrotischen Kieferanteils und Exzision der nekrotischen Weichteilregion.

Gegebenenfalls Weichteilersatz durch Lappenplastik.

Knochenersatz durch Knochentransplantat mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe.