Behandlung in Schwangerschaft und Stillzeit

Lagerung der schwangeren Patientin

Durch den Druck des vergrößerten Uterus auf die Vena cava inferior in Rückenlage wird vor allem im 3. Trimenon der Blutstrom zum Herzen und damit das Herzminutenvolumen vermindert. Dadurch kommt es zum Vena cava-Kompressionssyndrom mit Absinken des Blutdrucks, Übelkeit, Schweißausbruch und Atemnot sowie unter Umständen auch zur fetalen Hypoxie mit entsprechend pathologischem Frequenzmuster im CTG. Eine Seitenlage, die von der Schwangeren meist spontan eingenommen wird, bessert die Beschwerden schlagartig. Sollte es sich mit der Arbeit des Zahnarztes vereinbaren lassen, wäre es – aus gynäkologischer Sicht – daher günstig, Schwangere leicht seitlich zu lagern. Theoretisch, praktisch sicherlich schon auf Grund der Kon-truktion einer zahnärztlichen Einheit kaum durchführbar, ist die bevorzugte Seite die linke. Aber auch eine leichte Rechtslagerung ist günstiger als die reine Rückenlage. Ein Abstützen mit einem Keil oder einem Kissen kann durchaus hilfreich sein.

Medikamente in der Schwangerschaft

Bei einer Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft wird der Embryo automatisch mitbehandelt. Dieser „zusätzliche Patient“ zwingt zu besonders strenger Indikationsstellung. Oberster Grundsatz sollte sein, dass einerseits die Gesundheit der Mutter wiederhergestellt wird, und dass andererseits die Entwicklungsbedingungen für den Embryo nicht beeinträchtigt werden. Eine Arzneimitteltherapie gravierender Erkrankungen ist auch in der Schwangerschaft zwingend erforderlich, wie bei schweren Infektionen, Asthma bronchiale oder Diabetes mellitus. Lange glaubte man, dass sich die Entwicklung des Embryos gut abgeschirmt gegen äußere Einflüsse vollzieht. Die vor etwa 50 Jahren erfolgten Beobachtungen, dass zum Beispiel Umwelteinflüsse wie Mangelernährung von Rattenmuttertieren zu Missbildungen führen können und auch eine Rötelninfektion während der Schwangerschaft Ursache einer Embryopathie sein kann, markieren den Beginn der modernen Teratologie. Fast 40 Jahre nach der Thalidomidkatastrophe lässt sich das Risiko arzneimittelinduzierter Fehlbildungen für viele Medikamente durch klinische Erfahrungen und Grundlagenforschung relativ gut eingrenzen. Von Bedeutung ist, ob embryotoxische Schäden bereits innerhalb des therapeutischen Dosisbereichs zu erwarten sind, wie dies zum Beispiel bei Contergan der Fall war. Äußere Einflüsse wie Arzneimittel, Genussmittel (insbesondere Alkohol) und Umwelteinflüsse machen etwa drei Prozent der angeborenen Entwicklungsstörungen des Menschen aus.

In der Roten Liste wird eine Einteilung in elf mit „Gr“ (Gravidität) bezeichnete Chiffren vorgenommen. Die Chiffren Gr4 bis Gr6 beispielsweise bezeichnen Medikamente, für die keine ausreichenden Erfahrungen beim Menschen in der Schwangerschaft vorliegen und bei denen deshalb ersatzweise tierexperimentelle Daten für eine Risikobewertung herangezogen werden. In diese Gruppe gehören die meisten Arzneimittel.

Folgende Regeln sollten bei der Verschreibung von Arzneimitteln beherzigt werden:

• Patientinnen im gebärfähigen Alter nach möglicherweise vorliegender Schwangerschaft fragen;
• bei Langzeitbehandlung im gebärfähigen Alter Eintreten einer Schwangerschaft bedenken;
• Schwangere nur mit Medikamenten behandeln, die schon viele Jahre eingeführt sind.
• Wenn für eine bestimmte Erkrankung kein Mittel der Wahl empfohlen werden kann, dessen Verträglichkeit in der Schwangerschaft gut dokumentiert ist, sollte ein Medikament verwendet werden, das möglichst schon in den 70er Jahren in der Roten Liste aufgeführt ist. Dies ist sicherer, als ein Arzneimittel zu verwenden, das erst vor wenigen Jahren zugelassen wurde. Voraussetzung ist natürlich, dass gegen das ältere Medikament keine Bedenken vorliegen.
• Monotherapie anstreben;
• Dosis so niedrig wie therapeutisch möglich;
• Behandlungsmöglichkeiten ohne Medikamente in Erwägung ziehen.
• Auch Phytotherapeutika und Pflanzentees müssen nicht unbedenklich sein, vor allem wenn mit ethanolischen Auszügen regelmäßig Alkohol zugeführt wird oder wenn der gesamte Flüssigkeitsbedarf mit großen Mengen eines Tees (suspekter Zusammensetzung) gedeckt wird.
• Die Erkrankung selbst kann ein Risiko für die fetale Entwicklung darstellen. Auch schwere Belastungen wie Schmerzen oder psychische Konflikte können den Schwangerschaftsverlauf gefährden. Das Unterlassen einer therapeutischen Intervention kann ein größeres embryotoxisches Risiko darstellen als die Behandlung mit Arzneimitteln, Psychotherapie oder anderen. Dieser Sachverhalt verbirgt sich hinter der Abwägung zwischen Risiko und Nutzen (risk-benefit).

Antibiotika während der Schwangerschaft

Bei einer Infektion während der Schwangerschaft darf nicht außer Acht gelassen werden, dass diese eine ernsthafte Komplikation darstellen kann. Fast alle Antibiotika sind plazentagängig. Im Feten werden meist ähnliche Konzentrationen des Arzneimittels erreicht wie im mütterlichen Gewebe. Trotzdem bietet die Palette der heute verfügbaren Substanzen für die meisten Fälle ein wirksames Medikament an, das ohne Risiko für Mutter und Kind verabreicht werden kann. Bei seltenen Infektionskrankheiten, Tropenkrankheiten oder multiresistenten Keimen müssen unter Umständen Antiinfektiva eingesetzt werden, die potentiell schädlich für den Feten sind. 

Penicilline

Penicilline gehören zu den Antibiotika der Wahl in der Schwangerschaft. Sie hemmen die Zellwandsynthese der Bakterien und wirken bakterizid. Da vergleichbare Stoffwechselschritte im Säugetierorganismus nicht vorkommen, weisen die Penicilline und alle verwandten b-Lactam-Antibiotika in therapeutischer Dosierung praktisch keine Toxizität für den Menschen auf – das gilt auch für die Schwangerschaft. Bisher gibt es keine Hinweise, dass die Therapie während der Schwangerschaft embryo- oder fetotoxische Effekte hat. Bezüglich der Verträglichkeit in dieser Zeit ist zwischen den einzelnen Derivaten kein Unterschied bekannt. Ein therapeutisches Problem ist, wie auch außerhalb der Schwangerschaft, die mögliche Allergie der Mutter.

Cephalosporine

Cephalosporine gehören zu den Antibiotika der Wahl in der Schwangerschaft. Grundsätzlich sollten schon länger gebräuchliche Präparate bevorzugt werden. Sie sind ebenfalls plazentagängig, verursachen aber nach bisherigen Beobachtungen weder embryo- noch fetotoxische Schäden in therapeutischen Konzentrationen.

Weitere ß-Lactam-Antibiotika und ß-Lactamase-Inhibitoren

ß-Lactamase-Inhibitoren (Clavulansäure, Sulbactam, Tazobactam) hemmen einen Teil der ß-Lactamasen irreversibel und erweitern so das Wirkspektrum von Penicillinen. Augmentan stellt eine Kombination aus Amoxicillin und dem ß-Lactamase-Hemmer Clavulansäure dar. Die Substanzen können in der Schwangerschaft eingesetzt werden, falls die Schwere der mütterlichen Erkrankung dies erforderlich macht und Penicilline oder Cephalosporine allein nicht ausreichend wirksam sind. Soweit untersucht, passieren auch diese Stoffe die Plazenta. Weder beim Menschen noch in Tierversuchen sind bisher Missbildungen beobachtet worden. Das gilt auch für Aztreonam (ein Monobactam), Imipenem und Meropenem (beides Carbapeneme).

Makrolidantibiotika

Erythromycin gehört zu den Antibiotika der Wahl in der Schwangerschaft und stellt bei Patientinnen mit Penicillinallergie eine Alternative dar.Erythromycin hemmt das Wachstum empfindlicher Mikroorganismen durch Bindung an die 50S-Untereinheit der Ribosomen und wird vorrangig bei Infektionen mit grampositiven Keimen eingesetzt, wirkt jedoch auch bakteriostatisch gegen Haemophilus influenzae und verschiedene anaerobe Keime.Die neueren Makrolidantibiotika Azithromycin, Clarithromycin, Josamycin und Roxithromycin haben ein weitgehend identisches Wirkspektrum wie Erythromycin und sind Makrolide der zweiten Wahl.Bei keinem der genannten Makrolide hat sich bisher der Verdacht auf teratogene Eigenschaften ergeben. Zu Erythromycin liegen die meisten Erfahrungen vor. Im Feten werden fünf bis zwanzig Prozent der mütterlichen Plasmakonzentrationen erreicht, die Wirksamkeit bei Infektion des Feten (zum Beispiel Syphillis) wird deshalb angezweifelt. Im zweiten und dritten Trimenon sollte auf die Gabe von Erythromycinestolat wegen möglichen lebertoxischen Erscheinungen verzichtet werden.Spiramycin ist bei Toxoplasmose, insbesondere in der ersten Schwangerschaftshälfte, indiziert.

Clindamycin

Clindamycin sollte nur bei Versagen von Penicillinen, Cephalosporinen und Erythromycin verwendet werden, zum Beispiel bei Infektionen mit Bacteroides fragilis und anderen Anaerobiern. Sie hemmen die bakterielle Proteinsynthese und haben ein ähnliches Wirkspektrum wie Erythromycin. Hinweise auf embryotoxische Effekte gibt es nicht. Bedrohlich ist das Auftreten einer pseudomembranösen Kolitis bei zwei bis zehn Prozent der Patienten nach mehrwöchiger Behandlung. Nach heutigem Erkenntnisstand begründet die Behandlung mit diesem Medikament keinen Abbruch der Schwangerschaft.

NSAR während der Schwangerschaft

Es handelt sich hier um eine sehr umfangreiche Arzneimittelgruppe. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wirken analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch. Als Wirkprinzip wird die Hemmung der Cyclooxygenase und damit der Prostaglandinsynthese angesehen. NSAR sind schwache Säuren, die sich im Entzündungsgebiet anreichern.Hinweise bezüglich eines erhöhten Missbildungsrisikos beim Menschen sind für diese Arzneimittelgruppe nicht bekannt.Für den Einsatz bis zur 28. Schwangerschaftswoche werden Ibuprofen, Indometacin und Diclofenac empfohlen, die Behandlung mit anderen Mitteln dieser Gruppe stellt jedoch keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar. Ab der 28. Schwangerschaftswoche sind NSAR relativ kontraindiziert, da sie die Wehentätigkeit hemmen (Tokolyse) und den Ductus arteriosus des Feten vorzeitig schließen können, was wiederum eine pulmonale Hypertonie nach sich zieht. Je reifer der Fetus, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich sein Ductus arteriosus unter der antiphlogistischen Therapie schließt. Bei der Suche nach Alternativen für diese Zeit ist in erster Linie die Indikation maßgeblich für die Entscheidung und die Abwägung des Verhältnisses zwischen Nutzen und Risiko, was in vielen Fällen eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit bedingt. Eine schwere rheumatoide Arthritis beispielsweise kann den Einsatz der Substanzen auch weiterhin erforderlich machen. Für eine reine Schmerzbehandlung ist Paracetamol zu empfehlen. Es ist Analgetikum und Antipyretikum der Wahl während der Schwangerschaft und kann in jeder Phase eingesetzt werden. Sollte eine Behandlung mit NSAR in diesem Abschnitt der Gravidität erfolgen, muss der fetale Kreislauf regelmäßig sonographisch kontrolliert und auch ein Oligohydramnion ausgeschlossen werden.

Lokalanästhetika in der Schwangerschaft

Lokalanästhetika dürfen auch in der Schwangerschaft zur Infiltrations- und Leitungsanästhesie eingesetzt werden. Dies gilt auch für Präparate mit Adrenalinzusatz. Bevorzugt werden sollten bewährte Vertreter dieser Gruppe, vor allem wenn sie rasch inaktiviert werden, wie Procain oder auf Grund ihrer hohen Proteinbindung die Plazenta kaum passieren, wie Bupivacain, Etidocain und Articain. Früher wurde davon ausgegangen, dass Lokalanästhetika im Gegensatz zu Narkotika nicht zum Feten gelangen. Inzwischen hat sich gezeigt, dass diese Annahme nicht stimmt. Spezifische teratogene Effekte beim Menschen nach Behandlung mit Lokalanästhetika wurden nicht beschrieben. Prilocain ist wegen des vergleichsweise höheren Risikos der Methämoglobinbildung zu meiden.

Medikamente in der Stillzeit

Das Nichtstillen oder Abstillen kann einerseits durch Vermeiden unnötiger Arzneimitteleinnahmen, andererseits durch Auswahl in der Stillzeit erprobter Präparate häufig vermieden werden.

In der Brustdrüse spielen, ähnlich wie an anderen Organgrenzen, aktiver und passiver Stofftransport eine Rolle. Begünstigt wird der Übergang von Stoffen mit guter Fettlöslichkeit, geringem Molekulargewicht (<200), alkalischer Reaktion und niedriger Eiweißbindung im mütterlichen Plasma. Nur der nicht proteingebundene Anteil eines Arzneimittels kann die Milch erreichen. Der Grund für den bevorzugten Übertritt alkalischer Substanzen liegt in der relativen Azidität der Milch (pH 6,8-7,1) gegenüber dem Plasma. Über das Ausmaß der Anreicherung oder Verdünnung eines Medikamentes in der Muttermilch gegenüber dem Plasma gibt der Milch/Plasma-Quotient (M/P-Quotient) Aufschluss. Allein eignet sich dieser allerdings kaum zur vergleichenden Beurteilung von Arzneimittelrisiken. So können bei hohen mütterlichen Plasmawerten trotz M/P<1 den Säugling gefährdende Konzentrationen in der Milch erreicht werden. Andererseits müssen auch hohe M/P-Quotienten nicht unbedingt relevante oder toxische Arzneimittelmengen in der Milch bedeuten. Da außerdem die Kumulation durch unreife Metabolisierungsleistungen und unvollkommene renale Exkretion in der Neugeborenenperiode eine Rolle spielt, liefert letztendlich nur die Konzentrationsbestimmung im kindlichen Plasma präzise Werte zu dessen Exposition. Eine näherungsweise Risikobeurteilung ist möglich durch einen Vergleich der in der Muttermilch enthaltenen Medikamentenmenge (zu errechnen aus Konzentration in der Muttermilch und Volumen dieser) mit der therapeutischen Tagesdosis des betreffenden Arzneimittels im Kindesalter. Die meisten Medikamente erreichen in der Muttermilch nur Konzentrationen, die für den Säugling weit unter dem therapeutischen Bereich liegen, unter Dauermedikation können aber auch solche Mengen durch Kumulation im kindlichen Organismus zu Symptomen führen.

Neugeborene reagieren im Allgemeinen empfindlicher auf Arzneimittel als ältere Säuglinge, und Frühgeborene sind gefährdeter als Reifgeborene, sowohl hinsichtlich der Clearance als auch der Funktion von Barrieren (zum Beispiel Blut-Hirn-Schranke). Weiterhin fließen individuelle, genetisch determinierte Abweichungen der Metabolisierungsleistung (zum Beispiel für Metoprolol) und der Sensibilität gegenüber bestimmten Medikamenten (zum Beispiel Theophyllin) ein. In bestimmten Fällen ist eine Stillpause nach Applikation sinnvoll. Durch Abwarten von ein bis zwei Halbwertszeiten können Konzentrationsspitzen umgangen werden. Praktisch keine Erfahrungen liegen zur Frage der Langzeitverträglichkeit (zum Beispiel Sensibilisierung, Anhebung der Atopiebereitschaft, Einfluss auf die intellektuelle Entwicklung, potentielle Tumorentstehung) von Medikamenten vor, die der Säugling über die Milch erhält. Bisher gibt es keinen ernsthaften Verdacht, dass dies zutreffen könnte. Kontrollierte Langzeitstudien sind allerdings rar. Lediglich hingewiesen sei an dieser Stelle auf den möglichen Einfluss verschiedener Medikamente auf Milchproduktion und -menge.

Antibiotika während der Stillzeit

Ein gestilltes Kind erhält unter Antibiotikabehandlung der Mutter in der Regel weniger als ein Prozent der auf das Körpergewicht bezogenen therapeutischen Dosis. Eine eventuelle Beeinträchtigung der Darmflora mit der Folge Durchfall, Beeinflussung bakteriologischer Untersuchungen, die im Falle einer Erkrankung des Säuglings erforderlich werden könnten, Entwicklung resistenter Keime und Sensibilisierung werden als mögliche Risiken der Behandlung diskutiert. Penicillinderivate, Cephalosporine und Erythromycin sind die Antibiotika der Wahl in der Stillzeit. Schon länger gebräuchliche Substanzen sollten hier ebenfalls bevorzugt werden. Kriterien bei der Beurteilung sind der M/P-Quotient sowie die enterale Resorption. Für gängige Penicillinderivate, Cephalosporine und Erythromycin liegt der M/P-Quotient unter eins. Der vollgestillte Säugling erhält weniger als ein Prozent der therapeutischen Dosis.Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin und Clindamycin sind bei Versagen der Medikamente erster Wahl ebenfalls akzeptabel.

Vorsicht gegenüber einer Makrolidbehandlung der Mutter ist jedoch geboten, wenn beim Neugeborenen in den ersten Lebenstagen ein ausgeprägter Ikterus besteht.

NSAR während der Stillzeit

Entscheidungsgrundlagen beim Einsatz dieser Präparate während der Stillzeit sind der M/P-Quotient, Plasmaeiweißbindung, Halbwertszeit und Erfahrungen mit den Präparaten. NSAR weisen auf Grund ihrer Azidität und ihrer hohen Plasmaeiweißbindung (bis 99 Prozent) nur sehr niedrige M/P-Quotienten von deutlich unter eins auf. Mittel der Wahl in der Stillzeit sind Ibuprofen und Flurbiprofen. Ibuprofen (HWZ: 2h) konnte bei therapeutischen Gaben von 800 bis 1600 mg/Tag in der Muttermilch nicht nachgewiesen werden, über Nebenwirkungen wurde nicht berichtet. Für Flurbiprofen (HWZ: 3h) zeigte eine Untersuchung an zwölf Frauen, dass der Säugling 0,5 Prozent der mütterlichen Dosis pro kg KG aufnimmt, toxische Wirkungen wurden nicht beschrieben.

Eine versehentliche Einnahme der nicht empfohlenen Medikamente erfordert kein Abstillen. Die Medikation sollte aber umgestellt werden.

Lokalanästhetika in der Stillzeit

Bei üblicher Anwendung (zum Beispiel im Rahmen einer Zahnarztbehandlung) können Lokalanästhetika auch in der Stillzeit verwendet werden. Das gilt auch für Kombinationen mit Adrenalin. Dieser heute übliche Zusatz wirkt ohnehin einem Übergang in die Muttermilch entgegen. Die meisten Erfahrungen liegen zu Lidocain und Bupivacain vor. Bei Substanzen mit kurzer Halbwertszeit und hoher Plasmaeiweißbindung, wie Articain, kann ebenfalls davon ausgegangen werden, dass nur sehr geringe Konzentrationen in der Milch erreicht werden.

Prilocain sollte gemieden werden. Diese Substanz ist in stärkerem Maße als die anderen Lokalanästhetika ein Methämoglobinbildner. Nach versehentlicher Applikation ist aber keine Stillpause erforderlich.