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MKG-Praxis-Werderstrasse, Gemeinschaftspraxis Dr. Dr. Bert Burke und Dr. Johannes Klein

Zysten- Klassifikation und Behandlung

Zystendefintion und Zysteneinteilung

Zystendiagnostik

Zystenbehandlung Zystostomie vs.Zystektomie

 

Definition von Zysten:


Als Zysten bezeichnen wir pathologische Hohlräume, die aus einem geschlossenen bindegewebigen Balg bestehen, der lumenwärts von Epithel ausgekleidete wird. Zysten enthalten Flüssigkeit oder breiige Massen.

Es gibt zum einen die Zysteneintelung nach WHO(I) und die klinische Einteilung (II)

I. Zysteneinteilung nach WHO

A) Entzündungsbedingte Zysten:

  • Radikuläre Zyste
  • Parodontale Zyste
  • Residuale Zyste


B) Dysgenetische Zysten: Odontogene Zysten

  • Keratozysten (Primordialzysten)
  • Gingivazysten
  • Durchbruchszyste (Eruptionszyste)
  • follikuläre Zyste
  • kalzifizierende odontogene Zyste


C) Zyste des Ductus nasopalatinus

D) Palato-fissurale Zyste

E) Mediane UK-Zyste

II. Klinische Zysteneinteilung

Dentogene Zysten (Knochenzysten):

  • entzündliche radikuläre Zyste
  • follikuläre Zyste
  • Residualzyste
  • parodontale Zyste
  • Keratozyste
  • Eruptionszyste


Fissurale Zysten (nicht dentogen):

  • mediane fissurale Zyste (Nasopalatinale=Canalis-incisivus-Zyste)
  • laterale fissurale Zyste (Globulomaxilläre Zyste)
  • Naseneingangszyste

Pseudozysten (ohne Epithelauskleidung):

  • Stafne-Zyste (lingualer kortikaler Defekt)
  • traumatische Knochenzyste

Weichteilzysten:

  • Retentionszysten (Ranula, Mucozele; Schleimzysten/Lippe)
  • Mißbildungszysten (mediale und laterale Halszysten)
  • Gingivazysten
  • Dermoidzysten (Atherom) 

Dentogene Zysten

Radikuläre Zysten:

Voraussetzung: Vorliegen einer chronischen apicalen Parodontitis (marktoter Zahn). Diese Entzündung ist der proliferierende Reiz für die Malassezsche Epithelnester (Zahnentwicklungsreste, die als kugelige bis ovale Epithelnester lebenslang in der Wurzelhaut liegenbleiben). Zunächst wird das periapicale Granulationsgewebe girlanden-oder netzartig von diesen Epithelsträngen durchsetzt. Durch degenerative Vorgänge in diesem epithelhaltigen Granulom kommt es nun zur Hohlraumbildung durch Sekretion und Verflüssigung von Epithelzellen, sowie zur Anreicherung osmotisch aktiver Substanzen.Der bindegewebige Zystenbalg wirkt als semipermeaple Membran. Im Zysteninneren kommt es zur Erhöhung des hydrostatischen Druckes und zum dadurch zum Flüssigkeitseinstrom. Die Umgebung reagiert mit osteoklastischem Abbau (Anpassung). Die Zyste kann solange wachsen wie sie geschlossen ist.Der Zysteninhalt dient zur Zystenbeurteilung:

  • Akut entzündet: Eiter, Epithelzellen, Cholesterinkristalle
  • Chronisch entzündet: Flüssig, klar, honigfarben, Cholesterinkristall

Follikuläre Zysten:

Man nimmt heute an, daß auch hier ein Entzündungsreiz das Zahnsäckchen bzw. die Reste des Schmelzorgans trifft und dadurch ein Ödem der Zellen der Schmelzpulpa verursacht wird. Die follikuläre Zyste entsteht im Bereich der Zahnkrone eines noch nicht durchgebrochenen Zahnes. Das die Zahnkrone umgebende Zahnsäckchen wird zum Zystenbalg, das Schmelzepithel zur epithelialen Zystenwand. Der Zystenbalg setzt entsprechend dem Zahnsäckchen an der Schmelzzementgrenze an. Durch Einreißen der Zellfortsätze entsteht ein perikoronaler Hohlraum. Follikuläre Zysten enthalten meist den schuldigen Zahn. Bei größeren follikulären Zysten sind die Ausgangszähne oft hochgradig verlagert.


Residualzysten:

Nach unvollständiger Entfernung von follikulären und radikulären bleiben gelegentlich Epithelreste zurück, aus dehnen wieder Zysten entstehen.

Keratozysten (Primordialzysten):

Die Keratozyste ist als wichtiger Sonderfall der odontogenen Zysten zu nennen. Sie entsteht entweder im zahngetragenen Kieferknochen oder distal des Weisheitszahnes, bevorzugt im Unterkiefer. Männer sind häufiger als Frauen betroffen. Die Altersmaxima liegen im zweiten, dritten und fünften Lebensjahrzehnt. Sie sind dünnwandig und frei von Entzündung. Ihr Epithel proliferiert oftmals in die Tiefe. Am Zystenrand können Tochterzysten vorkommen, was die hohe Rezidivneigung einerseits erklären könnte. Andererseits reißt der dünne Balg bei der Enukleation der Zyste leicht ein und aktive Epithelien können zurückbleiben. So kann die hohe Rezidivrate von 40% zustande kommen.

Fissurale Zysten (nicht dentogen)


Nasopalatinale Zyste (mediane fissurale):

  • Zysten des Canalis nasopalatinus oder der Papilla incisiva
  • Flimmerepithel (Nahe dem Nasenboden)
  • Plattenepithel (aus dem oralen Teil des Ganges)
  • Zähne sind primär vital, können jedoch verdrängt sein(Diastema)
  • Birnen- oder herzförmig auf dem Rö-Bild
  • meist symptomloses Wachstum

Infektion über marginale und parodontale Parodontien möglich

Globulomaxilläre Zyste (laterale fissurale):

Entwickeln sich zwischen den seitlichen Schneidezähnen und den Eckzähnen im Oberkiefer an der Nahtstelle zwischen embryonalem Proc. globularis und Proc. maxillaris. Die Zähne sind meist vital und können verdrängt sein. Eine ameloblastöse Umwandlung ist möglich

Naseneingangszyste:

Der Apertura piriformes aufsitzende Weichteilzyste, die den den Nasenflügel anhebt und unterhalb davon prall-elastisch palpierbar ist.

Pseudozysten


Stafne-Zyste:

Sie liegt im seitlichen UK, stets unterhalb des Mandibularkanals. Die linguale Knochendelle enthält häufig Läppchen der Glandula Submandibularis.

Traumatische Knochenzyste:

Sie entsteht vermutlich durch Einbluten nach traumatischer Verletzung und Ausbleiben der Hämorrhagie. Es liegt ein nicht mit Epithel ausgekleideter leerer Hohlraum vor. Die Nachbarzähne sind vital. Eine Therapie ist in der Regel nicht erforderlich

Weichteilzysten


Ranula:

  • Retentionszyste der Glandula submandibularis
  • Größere Retentionszysten werden wegen ihrer Erscheinungsform Ranula (Froschblase genannt)-meist unilateral und prall-elastisch submucös gefüllt (Speichelaustritt ins perductale Gewebe der Gland.Sublingualis.)-meist oberflächlich gelegen, durchdringen jedoch in seltenen Fällen die Mundbodenmuskulatur


Mucozele:

  • Retentionszyste der kleinen Drüsen der Kieferhöhlenschleimhaut
  • gelblich-seröses Sekret
  • mögliche Ursache kann auch eine apicale Entzündung sein
  • Kuppelförmige Verschattung der Kieferhöhle in der Nasennebenhöhlenaufnahme (NNH)
  • Die Zyste resorbiert nicht den Knochen, breitet sich aber in der Kieferhöhle oft weit aus
  • Druckgefühl in der Kieferhöhle (Sinuskopie!)


Schleimhautretentionszyste der Lippe:

  • Stauung der Speichelretention durch oft unbemerktes Trauma
  • Spontanes Aufplatzen und sofortige Regression der Zyste möglich, meist kommt es zum Rezidiv
  • meist wenige Millimeter groß, bläulichdurchschimmernde pralle Schwellung der oralen Lippenrotseite


Mediale Halszyste:

  • ausgehend vom Ductus Thyreoglossus
  • Gelegentlich findet sich ein Fistelgang nach außen


Laterale Halszyste:

  • meist schmerzlose, rundliche Schwellung des Karotisdreiecks
  • Ursache sind versprengte Epithelkeime der Halslymphknoten

Dermoidzysten (Atherome):

  • Retentionszyste der Talgdrüsen
  • entstehen aus versprengtem Hautepithel, das beim Schluß der embryonalen Spalten in die Tiefe gelangt
  • ballonartige Schwellung von teigiger Konsistenz (am häufigsten am Mundboden)
  • im Innern der Epidermoidzyste findet sich verhornendes Plattenepithel und eingedickte Hornmasse
  • Die Dermoidzyste weist daneben immer noch Haaranhangsgebilde auf.


2. Diagnostik von Zysten

Klinischer Befund:

  • Anamnese (oft Zufallsbefund)
  • Inspektion nach Konturenveränderungen und Vorwölbungen
  • Zu beurteilen ist die palpatorische Charakteristik der Veränderung: Fluktuation: eindrückbar (Zyste hat Korticalis aufgelöst)
  • Pergamentknistern (Knochenlamelle zerbricht beim Palpieren)
  • Knochenhart (Zyste hat die Kortikalis erreicht)
  • Parästhesien, Neuralgien (selten)
  • Vitalitätskontrolle
  • Weiteren Aufschluß ergibt die Punktion (nur durch den Spezialisten!) unterschiedliche Farbe und Konsistenz


Radiologischer Befund

  • Röntgenaufnahmen in mindestens zwei Ebenen eventuell CT (s.u.)
  • Zystische Prozeß wird als rundliche, scharf begrenzte Strukturauslöschung mit feinem Kortikalissaum dargestellt
  • Nachbarstrukturen werden in der Regel verdrängt
  • Bei infizierten Zysten geht der Kortikalissaum verloren.
  • Kontrastdarstellungen, vor allem für Weichteilzysten.
  • Ausgezeichnete Informationen über die dreidimensionale Ausdehnung einer Zyste gibt das CT und MRT.
  • Sonographie


Histologischer Befund:

Entscheidend ist das den Zystenbalg bildende Epithel. Es lassen sich radikuläre, follikuläre, fissurale Zyten, Keratozysten und zystische Tumoren differenzieren.

3. Operationsprinzipien odontogenerZysten

A) Zystostomie (Partsch I)

Gestaltung der Zyste zur Nebenbucht der Mundhöhle. Dabei werden Teile des Zystenbalges zur Knochenbedeckung belassen.

B) Zystektomie (Partsch II)

Totale Entfernung des Zystenbalges und primärer Wundverschluß des Hohlraumes bzw. der Operationswunde

  • Entscheidungskriterein für die operative Zystenbehandlung Lage der Zyste OK/UK
  • Größe und Ausdehnung der Zyste
  • Statik des umgebenden Knochens, Frakturgefahr
  • Zeitfaktor
  • Allgemeinzustand
  • Alter
  • Patientenansprüche
  • Compliance

Zystostomie:


Indikation:

  • Größere Zysten (>20 mm) Canalis-incisivus-Zysten.
  • Gefahr einer Verletzung von Nachbarstrukturen bei der
  • Zystenbalgentfernung
  • UK-Frakturgefahr
  • Ziel der Zystostomie: Verhinderung des Spontanverschlusses durch Offenhalten mit Streifen oder Obturator

  • Vorteile der Zystostomie:
  • relativ kleiner Eingriff
  • bei Patienten im fortgeschrittenen Alter und red. Allgemeinzustand durchführbar
  • reduzierte Infektionsgefahr (fehlendes Koagulum)
  • selten Schädigungen anatomischer Strukturen
  • Schaffen zusätzlicher Prothesenretention beim Zahnlosen.

  • Nachteile der Zystostomie:
  • lange Nachbehandlungszeit: bei ausgedehnten Zysten Zweiteingriff im im Sinne der Zystektomie notwendig
  • Für Patienten oftmals als lästig empfundene Säuberung des Zystenlumens von Speiseresten
  • Zystenrezidiv aufgrund spontaner Verkleinerung des Fensters zur Mundhöhle
  • Belassen eines pathologischen Gebildes in der Mundhöhle, dessen maligne Entartung möglich ist ( sehr selten )


Vorgehensweise bei der Zystostomie im UK

  • Präparation und Mobilisation des Mucoperioslappens
  • Eröffnung der Zyste: die knöcherne Bedeckung (falls noch vorhanden) wird nach Anbringung einer Reihe kleiner Bohrlöcher z.B. mit einem Excavator abgehoben und entfernt.
  • Mit einem Rosenbohrer wird der Knochen in größtmöglichem Umfang der Zyste entfernt, dabei bleiben wichtige anatomische Strukturen intakt
  • Mit einem Skalpell wird der Zystenbalg entlang der knöchernen Grenze scharf durchtrennt und pathologisch untersucht.
  • Bei follikulären Zysten wird der ursächliche Zahn entfernt.
  • Wundtoilette: Der Knochen wird mit dem Rosenbohrer so weit entfernt, daß eine Verbindung zur Mundhöhle in größter Zirkumferenz der Zyste entsteht.
  • Lappenfixation: Mit einem feinen Rosenbohrer werden am buccalen Zystenrand Löcher eingebracht. Die vestibuläre Schleimhaut wird an der Kortikalis mit Fäden fixiert.
  • Wundverband: Der zur Mundhöhle eröffnete Hohlraum wird mit einem Gazestreifen locker ausgekleidet, um eine Verschmutzung mit Speiseresten zu verhindern.
  • Nachsorge: Der Wundverband wird anfänglich 2 x wöchentlich gewechselt. Später je nach Verlauf 1 mal pro Woche. (insgesamt circa 3-6 Monate notwendig)
  • Verlauf: Nach 12 Monaten zeigt das Röntgenbild eine weitgehende knöcherne Regeneration mit trabekulärem Durchbau der ehemaligen Zyste.
  • bei sehr ausgedehnten Zysten im Unterkiefer durch einen retinierten Zahn wird zunächst eine Fensterung der Zyste vorgenommen mit dem Ziel, durch Offenhalten und Knochenapposition eine Verkleinerung der Zyste zu erreichen.
  • Es kommt zur Knochenneubildung und somit zur Abnahme der Frakturgefahr
     

Zystostomie im Oberkiefer

Zystostomie zur Kieferhöhle (nach Wassmund):

  • beruht auf der KH-OP nach Cadwell-Luc
  • Eine Fensterung der KH wird immer dann vorgenommen, wenn die knöcherne Begrenzung fehlt
  • Bei großen Zysten im Oberkieferseitenzahnbereich wird nach einem Vestibulumschnitt von der Schneidezahn- bis zur Tuberregion und Ablösen der Weichteile, die wangenwärts gelegene Knochenwand entfernt. (Zysten die KH-Lumen deutlich verringern)
  • Es wird eine Verbindung von Zystenhöhle und Kieferhöhle hergestellt
  • Zum unteren Nasengang wird ein Fenster angelegt, wo in den ersten postoperativen Tagen über ein Plastikröhrchen die Wundhöhle gespült wird.
  • Zuletzt wird die vestibuläre Schleimhaut vernäht
  • Die Zystenhöhle ist zur Nase offen und kann abheilen
  • Schneuzverbot um einer Emphysembildung vorzubeugen
  • Aufklärung des Patienten über ev. postoperative Blutungsneigung aus der Nase
  • orales AB verabreichen
  • meist sind keine weiteren Behandlungsmaßnahmen notwendig.
     

Zystostomie zur Nase:

  • Bei Zysten der Inzisiven, die eine Ausdehnung bis gegen den Nasenboden erreichen können. ( Zysten von Eckzähnen können sich möglicherweise sowohl zur Nasen- wie zur Kieferhöhle ausdehnen.
  • Vestibulärer Zugang zur Zyste: durch ein Skalpell wird der buccale Zystenbalg ausgeschnitten
  • knöcherne Begrenzung so weit sorgfältig erweitern, bis eine gute Übersicht von caudal zum Nasenboden gegeben ist
  • Inspektion und Abtasten des intakten Nasenbodens
  • Ausschneiden der Verbindung zur Nasenhöhle
  • Durch den Naseneingang wird ein entsprechend langer Streifen schichtweise eingelegt, so daß eine spätere Entfernung via Nase später in umgekehrter Richtung erfolgen kann.
  • Das Streifenende wird um einen Tampon gewickelt, um ein Verschwinden im hinteren Nasengang zu vermeiden
  • Entfernung des Streifens nach 5 d (orales AB notwendig)
     

Zystektomie (Partsch II)


Indikation:

Die Zystektomie eignet sich zur Behandlung aller Zysten

Vorteile der Zystektomie:

  • Möglichkeit der vollständigen histologischen Aufarbeitung des gesamten Balges
  • kurze Nachbehandlungszeit
  • Das Verfahren der Zystektomie auch in Kombination mit der Wurzelspitzenresektion als Routine .


Nachteile der Zystektomie:

  • mögliche Verletzung von Nachbarstrukturen (Devitalisierung von zystenbenachbarten Zähnen; unbeachtete Eröffnung von Kiefer- und Nasenhöhle sowie Infektionsgefahr
  • Dies Infektionsgefahr fällt besonders bei Zysten mit einen größeren Durchmesser als 20 mm ins Gewicht.
  • Sekundärinfektionen treten bei größeren Defekten gehäuft auf.
  • Sie werden begünstigt durch die Kontraktion des frischen Blutkoagulums, das sich von den Wänden ablöst. Damit ist einerseits die Organisation des Gerinnsels erschwert, zum anderen ist das überstehende Serum infektionsgefährdet.


Vorgehensweise der Zystektomie im Unterkiefer

Die Operationsplanung muß die anatomische Lage, die Ausdehnungsgröße und die Nachbarstrukturen umfassen.

  • Die Zystenausdehnung sollte in drei Dimensionen erkannt werden, deshalb sind minimal zwei Aufnahmen notwendig: Aufbiß-und Zahnfilm (OPG)
  • Der Zugang erfolgt durch einen Mucoperiostlappen mit vestibulärem oder Gingivalrandschnitt und mesialer Entlastungsschnittfalls notwendig,
  • distaler Entlastung ins Vestibulum. (Darstellung des N.mentalis
  • bei entsprechender Zystenlokalisation).
  • Darstellung der Zyste durch vorsichtige Osteotomie der Korti kalis, möglichst ohne Eröffnung des Zystenbalges.
  • Lösen des Zystenbalges mit dem Exkavator unter ständigem Knochenkontakt der geschliffenen Exkavatorseite.
  • Präparieren und Durchtrennen des Fistelganges.
  • Enukleation des Zystenbalges und gleichzeitige Behandlung des ursächlichen Zahnes (WF, WSR, X).
  • -Wundversorgung: Glätten der Knochenkanten, Hohlraumspülung, Blutkoagulum belassen, eventuell Auffüllung mit eigenem (autologen) Knochen oder Knochenersatzmaterial
  • Die Extension der Aufklappung muß einen Wundverschluß auf knöcherner Unterlage gestatten.
  • Histopathologische Untersuchung

 

Achtung

  • Auf den N.mentalis muß besonders geachtet werden.
  • Auf den möglichen direkten Kontakt des Zystenbalges mit dem N. alveolaris inferior muß bei der Manipulation ebenso wie auf benachbarte Zahnwurzeln und deren Apices geachtet werden.

Bei akzidenteller Freilegung des Apex eines vorher vitalen Zahnes muß gleichzeitig die endodontische Behandlung erfolgen.


Vorgehensweise der Zystektomie im Oberkiefer

Bei der Operationsplanung müssen die besondere Knochen struktur und die anatomischen Gegebenheiten beachtet werden. Die Nachbarschaft von Kiefer-und Nasenhöhle läßt oft die Ver bindung der Zyste zu einem dieser Hohlräume zu.-Der Zugang ist wie im UK am besten über eine Lappenbildung mit Gingivalschnitt zu suchen.-Der Wundverschluß auf knöcherner Unterlage ist besonders wichtig , falls Kiefer- oder Nasenhöhle perforiert wird.

Drei Möglichkeiten zur Reduktion der Sekundärinfektionsgefahr bei Zystektomien größerer Zysten (>20 mm)

1. Verkleinerung des Zystenlumens

Adaption des vestibulären Mukoperiostlappens an der erhaltenen buccalen Kortikalis durch percutane Matrazennähte.Ein Knochenverlust muß in Kauf genommen werden.

2. Die Drainage des Zystenlumens

Zur Verhinderung der Sekretstauung wird die Operationswunde am tiefsten Punkt drainiert. Früher erfolgte die Drainageanbringung von e.o.. Aufgrund zusätzlicher Infektionsgefahren wurde das Verfahren nach i.o. modifiziert. An unserer Klinik wird die sogenannte Minivacsaugdrainage bevorzugt, welche ca. 48 h postoperativ angelegt bleibt und eine antibiothischer Abschirmung voraussetzt.

3. Füllmaterialien zur Vermeidung des befürchteten Blutkoagulumzerfalls.

Oft erfolgt die Lumenfüllung nach Zystektomien durch autologe Beckenspongiosa. , eine Auffüllung mit Knochenersatzmaterial kann diskutiert werden..

Zusammenfassung

 

  • Zystosomie und Zystektomie führen zur Heilung
  • Eine Zystektomie wird heute dann durchgeführt, wenn keine Nachteile für den Patienten entstehen. Auch größere Zysten können heute ohne Komplikationen enukleiert werden
  • Im Unterkiefer muß bei ausgedehnten Zysten abgewogen werden, wie groß das Risiko für Nachbarstrukturen ist.
  • Bei UK-Frakturgefahr eventuell Zweiteingriff nötig
  • Alter und Allgemeinzustand des Patienten für die OP-Wahl entscheidend


In der zahnärztlichen Praxis sollten nur Zysten operiert werden , die den Alveolarfortsatz nicht wesentlich überschreiten.

 

 

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