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MKG-Praxis-Werderstrasse, Gemeinschaftspraxis Dr. Dr. Bert Burke und Dr. Johannes Klein

Tetanus

Definition:

Beim Wundstarrkrampf handelt es sich um eine spezifische chirurgische Wundinfektion durch das Neurotoxin des grampositiven, anaeroben Bakteriums Clostridium tetani. Der Erreger wurde 1884 von Nicolaier entdeckt und 1897 von Kitasato isoliert und gezüchtet.

Die Inzidenz dieser Erkrankung liegt bei ca. 50 Fällen pro Jahr. Besonderen Gefährdungen sind Beschäftigte in der Land- und Forstwirtschaft und Verletzte im Rahmen von Unfallgeschehen bzw. Kriegshandlungen ausgesetzt. Der Hälfte aller Erkrankungen liegen allerdings Bagatellverletzungen zu Grunde. Die Letalität konnte seit der Einführung einer Prophylaxe von 90 auf 50% reduziert werden.

Erkrankungen und Todesfälle sind meldepflichtig.

 

Mikrobiologie:

Auslöser des Tetanus ist das grampositive, anaerobe Stäbchen Clostridium tetani. Ihre robuste Widerstandsform bezeichnet man als Sporen. Sie besitzen Trommelschlägerform und können widrigste Umweltbedingungen überleben.Das Bakterium bildet das Exotoxin Tetanospasmin mit neurotoxischer Wirkung. Dabei handelt es sich neben dem Botulinustoxin um das zweitstärkste bekannte bakterielle Gift. Dieses Exotoxin ist durch Formalin in ein Toxoid überführbar, womit es inaktiviert wird. Desweiteren produziert Clostridium tetani ein Tetanolysin mit hämolytischen Eigenschaften, ein weiteres Neurotoxin ohne spasmogene Eigenschaften und verschiedene lytische Enzyme ohne pathogene Bedeutung.

Hier muss auf das ubiquitäre Vorkommen dieses Erregers, insbesondere seiner Sporen, hingewiesen werden. Daher muss jede Wunde als potentiell Tetanus-gefährdet angesehen werden.

Pathogenese:

Der Wundstarrkrampf wird durch das Tetanustoxin Tetanospasmin ausgelöst, das im infizierten Organismus gebildet wird.Die Infektion erfolgt durch mit Schmutz über Verletzungen eingebrachte Sporen, die sich lokal vermehren und Toxin bilden. Die orale Aufnahme der Sporen ist wirkungslos.Günstig für eine Wundinfektion sind nekrotisches Gewebe mit Nischen und aneroben Verhältnissen, Calciumsalze und Mischinfektionen mit aeroben Keimen.Das lokal gebildete Tetanustoxin bindet an Nervenzellen und wandert entlang der motorischen, sensiblen und vegetativen Nervenbahnen zu den Vorderhörnern des Rückenmarks ( ca. 5 mm/h). Nach der Bindung des Toxins an Nervenaxone bsteht keine Wirkung des Anti-Toxins mehr.

In den motorischen Vorderhörnern des Rückemmarks bewirkt das Tetanustoxin eine Blockade der Freisetzung der Transmitter Glycin und GABA aus den inhibitorischen Renshaw-Zellen. Diese Zellen hemmen über eine Vorwärtshemmung bei einem motorischen Nervenimpuls für agonistische Muskeln die antagonistischen Muskelgruppen.

Durch die fehlende Inhibition der motorischen Neurone erfolgt eine unkontrollierte, gleichzeitige Stimulation grosser Muskelgruppen, der Agonisten und Antagonisten, durch Erregungsimpulse.

 

Epidemiologie:

Zwischen 1970 und 1980 lag die Inzidenz bei 50 Erkrankungsfällen/Jahr. Es werden ca. 15 Tetanusinfektionen pro 1 Million Verletzte beobachtet. Die Letalität konnte von 90 auf 50% durch die Impfprophylaxe reduziert werden. Eine besondere Gefährdung besteht bei Personen in der Landwirtschaft und Verletzten bei Unfällen und Kriegen. Neuere Untersuchungen aus den USA berichten von 124 Krankheitsfällen zwischen 1995 und 1997. In Entwicklungsländern ist die Morbidität und Letalität etwa 50 bis 100 fach höher.

Klinik:

Die Inkubationszeit wird mit 4 – 21 Tagen, in manchen Berichten sogar mit bis zu 60 Tagen angegeben. Für die prognostische Einschätzung der manifesten Erkrankung haben sich 2 klinische Parameter als aussagekräftig herauskristallisiert: die Inkubationsdauer und die Anlaufzeit.Je kürzer die Inkubationsdauer d.h. die Zeit zwischen Infektion und den ersten Symptomen ist, desto schwerer ist der Verlauf und desto höher ist die Letalität. Der Vorhersagewert der Anlaufzeit d.h. die Zeit zwischen den ersten Symptomen und dem Auftreten von Krämpfen ist noch grösser: je kürzer sie ist, desto höher ist die Letalität und desto schwerer ist der Verlauf. Bei der klinischen Symptomatik ist zwischen allgemeinen, initialen Prodromi und den speziellen Symptomen des Tetanus zu unterscheiden.Zu ersteren zählen Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schlaflosigkeit, Schweissausbrüche, muskuläre Übererregbarkeit, Lichtscheu und Schreckhaftigkeit.Die speziellen Symptome sind charakteristisch. Initial zeigt sich eine schnelle Ermüdung und Steifheit der mimischen Muskulatur, Spasmen zunächst in der Kaumuskulatur mit Kieferklemme und Sprech- und Schluckstörungen. Dies bezeichnet man als " Trismus". Später hinzutretende Spasmen der mimischen Muskeln mit grinsend-weinerlichem Gesichtsausdruck nennt man "Risus sardonicus". Spasmen der Muskeln des Halses und des Rückens erzeugen den "Ophistotonus", bei dessen Extremform der Betroffene nurmehr auf dem Hinterkopf und den Fersen aufliegt. Der Befall von Zwerchfell-und Atemmuskulatur bewirken Asphyxie und Ateminsuffizienz. Es besteht eine deutliche Erhöhung der Reflexerregbarkeit durch optische, akustische und taktile Reize. Die erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit wird durch die eintretende hyperkaliämische Elektrolytstörung noch verstärkt. Sekundär zeigen sich hyperkaliämische Nierenfunktionsstörungen und Hyperthermien bis 42 oC bzw. Muskelschmerzen durch die persistierenden Krämpfe.

 

Der gesamte Krankheitsverlauf vollzieht sich bei vollem Bewusstsein der Patienten.

Klinisch-anamnestisch lassen sich mehrere Sonderformen des Tetanus unterscheiden:

    • Lokaler Tetanus, wobei lediglich die Muskulatur einer Region betroffen ist wie beispielsweise die mimische Muskulatur bei Kopftetanus nach Gesichtsverletzung
    • Puerpaler Tetanus der Mutter nach Geburten und Fehlgeburten, ausgehend von einem infizierten Uterus
    • Tetanus neonatorum des Kindes ausgehend von einer infizierten Nabelschnur
    • Postoperativer Tetanus ausgehend von einer infizierten Operationswunde

Diagnose:

Die Diagnose erfolgt klinisch-anamnestisch durch Erhebung der Verletzungsanamnese. Der Toxinnachweis kann aus dem Wundabstrich und im Blut erbracht werden. Die Diagnosesicherung erfolgt im Tierversuch (Gewebeimplantation, Wundsekret i.p.) mit charakteristischen Muskelspasmen der Versuchsmäuse.

Differentialdiagnose:

Differentialdiagnostisch sind Infektionen im Kiefer-/Gesichtsbereich, allergische Reaktion z.B.auf Arzneimittel und die hysterische Perönlichkeitsstörung zu berücksichtigen.

Therapie:

Die Ziele der Therapie bestehen im Ausschalten der Toxinquelle, in der Neutralisation des zirkulierenden Toxins und in der Komplikationsprophylaxe. Dazu muss eine chirurgische Wundrevision, ein ausgedehntes Debridement und eine i.v. Antibiose mit Penicillin durchgeführt werden. Zur Neutralisation des noch zirkulierenden Toxins muss Tetanusimmunglobulin i.v. (3000-10000 IE/d) verabreicht werden. Eine aktive Immunisierung schliesst sich an. Meist ist eine symptomatische, intensivmedizinische Therapie notwendig, die in einer Sedierung, Relaxierung und evtl. Beatmung besteht. Das Spektrum der Komplikationen ist breit. So können eine Bronchopneumonie, eine Beinvenenthrombose mit Lungenembolie, Frakturen, Asystolie, Hypertension, Hypersalivation und eine Nierenschädigung auftreten.

Prophylaxe:

Als untere Schutzgrenze ist ein Antitoxinspiegel von 0,01 IE/ml Serum anzusehen. Im Allgemeinen wird eine Grundimmunisierung bereits im Kleinkindesalter durchgeführt. Die aktive Grundimmunisierung wird mit Formaldehyd-inaktiviertem Toxoid-Adsorbatimstoff zwischen dem 3. Lebensmonat und 7. Lebensjahr durchgeführt. Vorwiegend verwendet man den kombinierten DT-Impfstoff (Diphterie-Tetanus-Impfstoff), den man zu den Zeitpunkten 0, 4-8 Wochen und 4-12 Monaten i.m. injiziert. Nach dem 7. Lebensjahr mit dem Td-Impfstoff, da Impfreaktionen häufiger beobachtet werden. Die induzierte Antikörperbildung wird erst nach 2 Wochen nachweisbar und liegt nach 4 Wochen im therapeutischen Bereich.

Auffrischimpfungen sollten alle 10 Jahre routinemässig oder bei einem Titer von weniger als 0,01 IE/ml bei Gesunden durchgeführt werden. Bei Verletzungen wird zwischen Patienten ohne, mit unvollständigem und mit vollständigem Impfschutz unterschieden:

Bei Patienten ohne oder mit unvollständigem Impfschutz (Grundimmunisierung) erfolgt eine aktive und passive Immunisierung mit 0,5 ml Tetanol bzw. 250 IE Tetagam. Diese Impfung wird als Simultanimpfung zum Zeitpunkt der Verletzung kontralateral i.m. verabreicht.

Eine Wiederholung der aktiven Immunisierung schliesst sich nach 4-8 Wochen und 4-12 Monaten an.

Bei Patienten mit vollständigem Impfschutz (Grundimmunisierung) ist der Zeitpunkt der letzten Impfung und das Ausmass der Verletzung von entscheidender Bedeutung. Liegt die letztmalige Impfung weniger als 5 Jahre zurück, ist prinzipiell keine Auffrischimpfung notwendig. Eine aktive Auffrischung mit 0,5 ml Tetanol wird bei ausgedehnten, verschmutzten, zerfetzten und gekammerten Wunden dennoch empfohlen.

Wurde die letzte Impfung vor 5-10 Jahren durchgeführt, ist in jedem Fall eine 0,5 ml Tetanol-Auffrischung durchzuführen. Zusätzlich sollte mit 250 IE Tetagam bei ausgedehnten, verschmutzten, zerfetzten und gekammerten Wunden passiv immunisiert werden. Bei letztmaliger Impfung vor mehr als 10 Jahren ist die bereits beschriebene Simultanimpfung obligatorisch.

Bei unvollständigem Impfschutz kann bei Vorliegen des Impfausweises differenzierter vorgegangen werden.

Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall

 

Vorgeschichte
der Tetanus-Immunisieru ng
(Anzahl der Impfungen)

saubere, geringfügige Wunden

alle anderen Wunden 1

Td oder DT 2

TIG 3

Td oder DT 2

TIG

 

Unbekannt

ja

nein

ja

ja

0 - 1

ja

nein

ja

ja

2

ja

nein

ja

nein 4

3 oder mehr

nein 5

nein

nein 6

nein

1

Tiefe und / oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z.B. Quetsch-, Riß-, Biß-, Stich-, Schußwunden),

  • · schwere Verbrennungen und Erfrierungen,
  • · Gewebsnekrosen,
  • · septische Aborte.

2

Kinder unter 6 Jahren DT, ältere Personen Td (d.h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit gegenüber dem DT-Impfstoff verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt).

3

TIG = Tetanus-Immunglobulin, im allgemeinen werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf 500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit Td/DT-Impfstoff angewendet.

4

Ja, wenn die Verletzung länger als 24 Stunden zurückliegt.

5

Ja, wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind.

6

Ja, wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind.

Mit dem Ziel, dem praktisch tätigen Arzt die Tetanus-Prophylaxe im Verletzungsfall so verständlich wie möglich und einheitlich nahezubringen, wurden die bisherigen STIKO-Empfehlungen in Inhalt und Form den Empfehlungen des wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer angeglichen. Statt monovalentem Tetanus-Impfstoff sollte grundsätzlich bivalenter Diphtherie-Tetanus-Impfstoff benutzt werden. Mit der potentiellen Diphtheriegefährdung und der schlechten Immunitätslage der erwachsenen Bevölkerung ist diese Empfehlung begründet.
Die Tetanus-Immunprophylaxe ist unverzüglich durchzuführen. Fehlende Impfungen der Grundimmunisierung sind danach entsprechend den für die Grundimmunisierung gegebenen Empfehlungen nachzuholen.

Dokumentation der Impfung

Im Impfausweis und in der Dokumentation des impfenden Arztes müssen die Chargen-Nummer und die Bezeichnung des Impfstoffs (Handelsname) eingetragen werden. Dies gilt für alle Impfstoffe und kann retrospektive Ermittlungen erleichtern, wenn Fragen zu Wirksamkeit und Sicherheit bestimmter Impfstoffe oder einzelner Impfstoffchargen aufkommen sollten. Als Impfausweis sollte das vom Deutschen Grünen Kreuz herausgegebene WHO-gerechte Formular >Internationale Bescheinigungen über Impfungen und Impfbuch< benutzt werden. Zur Impfdokumentation gehören Stempel und Unterschrift des Arztes.

Fehlende Impfdokumentation

Häufig ist der Arzt damit konfrontiert, daß Impfdokumente fehlen, nicht auffindbar oder lückenhaft sind. Dies ist kein Grund, notwendige Impfungen zu verschieben, fehlende Impfungen nicht nachzuholen oder eine Grundimmunisierung nicht zu beginnen. Von zusätzlichen Impfungen bei bereits bestehendem Impfschutz geht kein besonderes Risiko aus. Dies gilt auch für Mehrfachimpfungen mit Lebendvirusimpfstoffen. Serologische Kontrollen zur Überprüfung des Impfschutzes sind nur in Ausnahmefällen angezeigt (z. B. Anti-HBsAg bei Risikopersonen, Röteln-Antikörper bei Frauen mit Kinderwunsch); zum Nachweis vorausgegangener Impfungen, z. B. unter dem Aspekt >unklarer Impfstatus<, sind sie ungeeignet.

Kontraindikationen

Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit akuten behandlungsbedürftigen Erkrankungen sollten frühestens 2 Wochen nach Genesung geimpft werden (Ausnahme: postexpositionelle Impfung).

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung sind bis zur Klärung der Ursache eine Kontraindikation gegen eine nochmalige Impfung mit dem gleichen Impfstoff.

Impfhindernisse können Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffs sein. In Betracht kommen vor allem Neomycin und Streptomycin sowie in seltenen Fällen Hühnereiweiß. Personen, die nach oraler Aufnahme von Hühnereiweiß mit anaphylaktischen Symptomen reagierten, sollten nicht mit Impfstoffen, die Hühnereiweiß enthalten, geimpft werden.

Im Falle eines angeborenen oder erworbenen Immundefekts sollte vor der Impfung mit einem Lebendimpfstoff der den Immundefekt behandelnde Arzt konsultiert werden. Die serologische Kontrolle des Impferfolges ist bei Patienten mit Immundefizienz angezeigt.

Nicht dringend indizierte Impfungen sollten während der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden, dies gilt vor allem für Impfungen mit Lebendimpfstoffen gegen Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen, nicht aber für die Tetanusprophylaxe im Verletzungsfall. Eine versehentlich in der Schwangerschaft durchgeführte Impfung mit Lebendimpfstoffen, auch gegen Röteln, ist jedoch keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.

Falsche Kontraindikationen

Häufig unterbleiben indizierte Impfungen, weil bestimmte Umstände irrtümlicherweise als Kontraindikationen angesehen werden. Dazu gehören zum Beispiel:

  • banale Infekte, auch wenn sie mit subfebrilen Temperaturen einhergehen
  • ein möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden Krankheiten
  • Krampfanfälle in der Familie
  • Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings (Da fieberhafte Impfreaktionen einen Krampfanfall provozieren können, ist zu erwägen, Kindern mit Krampfneigung Antipyretika zu verabreichen: z.B. bei Totimpfstoffen zum Zeitpunkt der Impfung sowie jeweils 4 und 8 Stunden nach der Impfung und bei der MMR-Impfung zwischen dem 7. und 12. Tag im Falle einer Temperaturerhöhung)
  • Ekzem u. a. Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen
  • Behandlung mit Antibiotika oder mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden oder lokal angewendeten steroidhaltigen Präparaten
  • angeborene oder erworbene Immundefekte bei Impfung mit Totimpfstoffen
  • Neugeborenenikterus
  • Frühgeburtlichkeit (Frühgeborene sollten unabhängig von ihrem Geburtsgewicht entsprechend dem empfohlenen Impfalter geimpft werden.)
  • chronische Erkrankungen sowie nicht progrediente Erkrankungen des ZNS
    (Indizierte Impfungen sollen auch bei Personen mit chronischen Erkrankungen durchgeführt werden; sie sind durch schwere Verläufe und Komplikationen impfpräventabler Krankheiten besonders gefährdet. Personen mit chronischen Erkrankungen sollen über den Nutzen der Impfung im Vergleich zum Risiko der Krankheit aufgeklärt werden. Es liegen keine gesicherten Erkenntnisse darüber vor, daß eventuell zeitgleich mit der Impfung auftretende Krankheitsschübe ursächlich durch eine Impfung bedingt sein können.)

Umgang mit Impfstoffen und Vorgehen bei der Impfung

Impfstoffe sind empfindliche biologische Produkte und müssen vor allem vor Erwärmung geschützt werden. Besonders empfindlich sind Impfstoffe, die vermehrungsfähige Viren enthalten. Alle Impfstoffe sollen im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C gelagert werden. Die Lagertemperatur muss regelmäßig überprüft werden. Impfstoffe, die versehentlich falsch gelagert oder eingefroren wurden, sind zu verwerfen. Impfstoffe dürfen nicht mit Desinfektionsmitteln in Kontakt kommen. Durchstechstopfen müssen trocken sein!

Die Injektionskanüle sollte trocken sein, insbesondere sollte Impfstoff die Kanüle außen nicht benetzen. Dies macht die Injektion schmerzhaft und kann zu Entzündungen im Bereich des Stichkanals führen. Nach Aufziehen des Impfstoffs in die Spritze und dem Entfernen evtl. vorhandener Luft sollte eine neue Kanüle für die Injektion aufgesetzt werden. Vor der Injektion muss die Impfstelle

werden. Bei Injektion sollte die Haut wieder trocken sein.

Für intramuskulär zu injizierende Impfstoffe ist die bevorzugte Impfstelle der M. deltoideus. Solange dieser Muskel nicht ausreichend ausgebildet ist, wird empfohlen, in den M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel) zu injizieren. Hier ist die Gefahr einer Verletzung von Nerven oder Gefäßen gering. Bei Injektion in das subkutane Fettgewebe kann es zu schmerzhaften Entzündungen kommen, aber auch zur Bildung von Granulomen oder Zysten. Darüber hinaus ist bei Injektion in das Fettgewebe der Impferfolg in Frage gestellt.

 

Impfreaktionen

Impfreaktionen wie Rötung, Schwellung und Schmerzhaftigkeit im Bereich der Injektionsstelle oder auch erhöhte Temperaturen werden im allgemeinen innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Impfung beobachtet. Die prophylaktische Gabe von Antipyretika für den Zeitraum möglicher fieberhafter Impfreaktionen ist zu erwägen.

Neben diesen normalen Impfreaktionen sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen äußerst selten. Zeitgleich mit der Impfung auftretende Erkrankungen anderer Genese können als unerwünschte Arzneimittelwirkungen imponieren, deshalb ist ein über die normale Impfreaktion hinausgehendes Vorkommnis unverzüglich differentialdiagnostisch abzuklären.

 

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